发布日期：2024-06-24 16:58    点击次数：129

我们的目标是更新以前的CIRSE上消化道（GI）支架置入实践标准（SOP）文件，重点关注当代实践，并强调适应症，绝对和相对禁忌症，可用的支架，技术和临床结果以及并发症。本CIRSE实践标准文件建议采用合理的方法来放置自膨胀金属支架（SEMS）的最佳实践。各单位应定期审查其内部可用的技术和器械，同时考虑到国际指南、当地医疗资源以及院内发病率和死亡率。——摘自文章章节（点击文末：阅读原文）背景自膨式金属支架在世界范围内普遍使用，可立即缓解晚期食管癌、胃十二指肠癌或其他导致管腔变窄的恶性或良性原因引起的上消化道梗阻引起的吞咽困难症状[1，2，3，4]。CIRSE实践标准委员会成立了一个写作小组，负责根据先前在2005年和2007年发布的关于上消化道支架置入指南，制定上消化道支架放置的最新建议[3，5]。主要适应症是：a缓解消化道内或外在恶性原因引起的症状性梗阻;b 消化道穿孔的治疗，伴或不伴瘘管的发展;c 吻合口瘘或局部复发的治疗;d缓解对反复球囊扩张抵抗的良性消化道狭窄的症状。对于恶性梗阻患者来说，其中许多患者因疾病晚期而不适合根治性手术切除，支架置入已被证明是改善患者营养摄入的有效治疗，从而显著改善患者生活质量[2，3]。术前患者评估、准备和规划应由胃肠科医生、上消化道科医生、介入放射学医生(IRs)和肿瘤医生组成的多学科小组会议上对每位患者进行讨论，在审查所有可用的临床记录、临床表现、现有诊断检查(内窥镜和介入放射学检查)[3，5]、功能状态和预期的后续治疗后，制定基于共识的个性化最佳治疗方案[6]。影像学检查至关重要，因为它提供了有关疾病范围、病变部位以及远端是否存在任何可能影响决策或手术结局的信息[5]。通常，胸部和腹部的增强（CT） 就足够了。如果出现瘘管或渗漏，可能需要造影剂增强 CT 检查或透视造影剂吞咽检查来确定缺损。上食管肿瘤需要特别注意肿瘤的上部范围。一般来说，C7以上的梗阻很难处理，因为它靠近环咽肌或上食管括约肌。介入放射科医生必须和患者协商，提供治疗计划和替代选择（如果有），并在手术前获得书面知情同意。推荐进行适当的实验室检查[7]。在胃十二指肠梗阻的情况下，术前插入鼻胃管减压是有用的。根据CIRSE实践标准，接受抗凝或抗血小板治疗的患者需要在手术前暂停这些治疗[7，8]。食管支架置入术治疗的适应症和禁忌症适应症食管支架置入术的主要作用是缓解梗阻症状，使患者恢复进食，从而提高生活质量。症状可能由原发性或转移性食管恶性肿瘤或外源性肿瘤压迫（即肺或纵隔肿块）引起。其他适应症包括：1.恶性穿孔伴或不伴气管食管瘘2.医源性穿孔3.手术吻合口瘘4.术后局部复发5.良性难治性食管狭窄[3]。不常见的适应证包括：减肥手术袖状胃切除术后的渗漏。适应症和禁忌症的完整列表如表1所示。适应症禁忌恶性食管狭窄引起梗阻可治疗的疾病气管食管瘘无法纠正的凝血功能障碍（请参阅CIRSE指南[7])纵隔肿瘤（原发性或继发性）引起外源性压迫非常近端的病变（距食管上括约肌 2 cm 以内）食管穿孔气道压迫风险症状性恶性胃食管吻合口瘘近期（6 周内）大剂量化疗/放疗术后吻合口肿瘤复发预期寿命有限（绝症患者）良性食管狭窄耐球囊扩张，不适合手术远端梗阻（胃十二指肠或小肠）减肥手术后渗漏确诊脓毒症禁忌证由于支架置入主要解决的问题是吞咽困难，因此支架不应用于能够耐受喂养的无症状患者。对于可能治愈的疾病患者，也应避免支架置入术。在某些情况下，可治愈的疾病，可以放置可取出的支架以促进在肿瘤化疗治疗期间的营养支持。在新辅助治疗中，不推荐常规使用食管支架代替其他肠道喂养方法来改善或维持营养[8]。食管支架置入术的其他禁忌证包括：1.无法纠正的凝血功能障碍2.如果不能同时置入预防性气管支架，则有气道阻塞的严重风险3.有远端胃十二指肠或小肠梗阻的证据（相对禁忌证）4.存在游离腹膜穿孔（相对禁忌证）5.近期高剂量全身化疗（因为这可能导致出血和穿孔率增加）（相对禁忌证）6.绝症患者 [3]治疗/技术手术前，通过食管造影或术前 CT 确定狭窄的部位和长度。支架通常在清醒镇静（咪达唑仑或芬太尼）或全身麻醉（GA）联合用利多卡因局部麻醉咽部，通过经口方法，使用透视引导插入介入套件。患者通常处于左侧卧位，或罕见情况下处于仰卧位。如果可能，床倾斜，头端朝上，以降低误吸风险。使用标准角度导管（或多功能导管）和亲水涂层导丝，在透视引导下将导管穿过狭窄部位进入胃，注射造影剂确认其位置。然后用坚硬的0.035“支撑导丝（即Amplatz导丝）代替亲水涂层导丝，头端盘绕在胃内或放置在十二指肠中，以便安全输送后续器械。通过鞘进行回拉造影来确认肿瘤的位置。狭窄的上端和下端使用解剖标志物进行标记。随后，将适当大小的支架推进到狭窄处并释放，确保支架覆盖整个病变，支架两端落在正常粘膜上。过去，由于穿孔风险增加，不建议常规预扩张;然而，使用10-12mm球囊进行温和的预扩张是可以接受的，以便在狭窄的情况下进行支架置入[1，2，3]。支架长度应超出至少 2 cm 的正常食管近端和远端病变。为了尽量减少远端移位的可能，应尽可能使更多的支架长度靠近狭窄而不是远端。如果病变需要多个支架覆盖，则两个支架应重叠至少三分之一。手术完成后，可造影复查，确认支架放置位置且病灶覆盖，并排除任何直接并发症，如穿孔[1，3，9]。在支架上方也注射造影剂以确认其通畅性。完成后，在24小时后进行胸部X射线检查以检查支架是否完全打开。虽然支架在2日内可逐渐达到其标称直径，但如果使用腹膜支架，一些专家建议覆膜支架置入后扩张，以便支架立即完全展开[1，2]。治疗后和后续护理成功置入支架后，没有立即并发症，患者可以在术后6小时开始口服液体，并在前12-24小时流质饮食，然后是低渣饮食，并逐渐开始更多的固体食物。建议避免大块食物，鼓励患者在白天自由饮用液体，尤其是碳酸饮料，尤其是每餐[3]。建议所有发生反流的患者使用抗酸剂，最好是质子泵抑制剂。一些专家推荐，如果在胃食管交界处置入非瓣膜支架，则经验性使用抗酸剂[1，2]。结果技术成功和临床结果在透视引导进行支架置入的技术成功率接近100%[10]。使用吞咽困难评分评估临床结果，该评分分为五个等级：0 级：患者可以耐受正常饮食;1级：能吃一些固体食物;2级：只能耐受半固体食物;3级：患者只能服用液体;4 级：完全性吞咽困难。支架置入后，大多数患者的吞咽困难得到缓解，高达98%的患者评分至少改善2级[3，11，12，13，14，15，<>]。恶性疾病的食管支架置入术仍是一种姑息治疗，旨在改善患者的生活质量[2，9]。装载放射性I-125的食管支架可增加支架通畅率。最近的一项meta分析将这些支架与传统SEMS进行了比较，发现这些支架的吞咽困难改善率和并发症发生率相似，但支架通畅性和生存率显著提高[20]。在恶性食管-气管瘘病例中，已报道技术成功率为100%，初始临床成功率为78.4%。误吸症状复发率为37%，总并发症发生率为25%[21]。在吻合口瘘和或穿孔中，覆膜金属支架的临床成功率为95%-100%，支架在6周至3个月后被移除[3，22，23]。在这方面，顺应的针织镍钛合金支架或LAMS（LAMS）可能更胜一筹[23]。靠近环咽的狭窄和瘘管难以治疗，因为支架置入术后出现癔球症状和误吸的风险较高。然而，一项病例系列研究纳入了104例环咽8cm以内的患者，其技术成功率为96%，平均吞咽困难评分降低2分，瘘管闭合率为79%[24]。在这种情况下，可以使用近端短喇叭口或管腔较窄的专用支架。在过去十年中，支架在良性疾病中的应用大大增加。自膨胀塑料支架（SEPS）在这方面具有潜在的吸引力，因为它们易于插入，有限的组织反应和易于移除。但是，它们容易迁移。Holm等报道，近端、中段和远端狭窄的迁移率分别为68.1%、30%和70.4%[25]。治疗耐球囊扩张的良性狭窄的主要临床成功率约为 100%;然而，这些患者因增生而出现复发性吞咽困难，可通过球囊扩张或激光治疗[3]。一项病例系列研究纳入了130例食管良性狭窄患者，中位随访13个月后，仅有52%的患者无吞咽困难，早期迁移率为24%，9%的患者出现重大临床并发症[26]。鉴于SEPS的长期问题，一些作者主张使用覆膜的SEMS来处理良性狭窄和瘘。在31例良性疾病患者的系列研究中，28例（90.3%）报告吞咽困难缓解，而13例患者报告并发症（11例迁移和2例胸痛）。传统的覆膜SEMS和定制支架也被用于治疗减肥手术后的漏，特别是袖状胃切除术。这些支架通常是长支架，一些低水平证据表明食管十二指肠支架在这方面可能更好[28]。并发症和管理并发症可分为手术相关（早期）和术后（延迟，超过 2 周）并发症。手术相关并发症包括食管穿孔或瘘管、误吸、发热、癔球感、出血、支架移位、反流症状和术后胸痛。在一项病例系列研究中，高达32%的病例报告了早期并发症，支架移位是最常见的并发症。食管支架置入术的死亡率较低，为0-1.4%[1，2，3，29]。主要并发症列于表2。与硬质塑料支架相比，金属支架的操作并发症较少见[3]。术后胸痛在支架植入后早期很常见;然而，只有不到14%的病例出现长时间胸痛[2，16]。使用直径较大的支架和治疗近端狭窄时，疼痛更严重[3]。并发症发生率出血3–8%胸痛14%支架迁移裸支架0–6%覆膜支架25–32%肿瘤向内生长裸支架17–36%覆膜支架支架少见瘘管或穿孔罕见死亡< 1.4%后期并发症包括：穿孔;出血，在大多数情况下是自限性的，很少需要栓塞;支架迁移;疼痛或异物感;肿瘤向内生长或过度生长引起的再狭窄或再闭塞;进食导致的阻塞;食管炎;反流;发烧;瘘管形成;气道受损;和败血症。在一项包含133名患者的系列研究中，Homann等人报告的延迟并发症率为53.4%。复发性吞咽困难由肿瘤向内生长（22%）、进食梗阻（21%）、支架移位（9%）和呼吸道瘘（9%）引起[30]。与覆膜支架相比，裸支架的迁移较少（0-3%），如果支架位于贲门上，则迁移发生率更高（裸支架为6%，覆膜支架为32%）[2，3，16，29]。一项使用覆膜SEMS的meta分析报告，支架置入后平均26日，迁移率为4.17%[16，17]。最近使用覆膜支架的研究报道，总并发症发生率为39.5%，其中最常见的是支架迁移（36.3%）[19]。完全移位的支架可通过新支架植入进行治疗，联合或不联合内镜下从胃中取出先前放置的支架[3]。对于裸支架，向内生长引起的再梗阻在17%-36%之间，对于覆膜支架则不常见[2，3，16]。在长期随访的患者中，多达60%可能发生不良事件，包括肿瘤过度生长[3，31]。置入新的支架可以控制肿瘤向内生长和过度生长的症状。上皮增生或肉芽化引起的吞咽困难病例可以使用激光治疗[3]。罕见的并发症包括支架迁移引起的肠梗阻、食管-心包瘘等。[1， 32， 33]。食管支架的设计支架可以由塑料（SEPS）或金属（SEMS）制成，后者由不锈钢或镍钛合金制成，可以是完全覆膜，部分覆膜或裸支架。覆膜SEMS是治疗恶性食管病变的首选支架，其主要优点是可避免肿瘤向内生长[1，2，3]。随着现有器械的设计和改进，以前的高迁移风险的支架受到限制[1，2，3，16]。防止支架迁移的技术包括在内镜检查时固定缝合线或夹子。覆膜食管支架也是气管-食管瘘和穿孔导致渗漏病例的首选。没有膜的 SEM 支架仅用于具有外源性压迫、扩张以尽量减少食物被困在支架和食管壁之间的病例。然而，这些与出血、瘘管、肿瘤生长和嵌塞的风险较高有关[34]。近端短喇叭口支架可用于治疗颈段食管狭窄或漏，但应谨慎使用[1，2，3，16]。当支架放置在胃食管交界处时，带有抗反流瓣膜的支架可预防胃酸反流，尽管一些研究声称适当使用质子泵抑制剂治疗具有相同的结果。在良性疾病的治疗和适合手术但有明显吞咽困难且术前需要营养和体重增加的癌症患者中，应考虑使用可回收支架[1，2，3，16]。目前可用的大多数支架都是可回收或可调节的，它们的设计是通过拉动连接在一端或两端的套索绳，或者在完全内皮化之前使用专用的回收装置。目前使用可生物降解支架的经验有限，主要集中在良性狭窄的治疗上。它们可以由聚二恶烷酮、外科缝合材料（ELLA-CS，Hradec Králové，捷克共和国）或聚乳酸（PLLA）组成，支架植入后可逐渐降解。大多数文献报告显示其非优越性，并报告不良事件发生率相似/更高[36，37]。一项针对 18 项研究的荟萃分析涉及 444 名患者，比较了完全覆膜的 SEMS、SEPS 和可生物降解支架在良性难治性食管狭窄中的结果;报告的临床成功率分别为40.1%，46.2和32.9%（p =无统计学意义）。迁移率（28.6%）和总体并发症发生率（20.6%）无差异[38]。因此，理想的支架仍然难以捉摸。支架未来的研究领域包括3D打印支架和具有化疗药物洗脱或放射性的支架。胃十二指肠支架置入术适应症和禁忌症适应症胃十二指肠梗阻患者表现为恶心、呕吐、体重减轻、营养不良和脱水，继发于经口摄入食物不足导致生活质量极差，胃十二指肠支架置入术可使他们受益。胃十二指肠支架置入术的主要适应证是：1.由于以下原因无法手术或无法治疗的疾病：a） 内源性肿瘤（胃癌或十二指肠癌）——患者通常出现得很晚，诊断时多达 40% 的患者无法手术;b）外在压迫导致管腔狭窄，主要由胰腺癌引起，较少见于胆管癌、恶性淋巴结肿大、局部腹膜内转移或淋巴瘤[1，5，39，40，41]。2.姑息性或根治性上消化道手术后吻合口部位复发[1，5，39，40，41，42]。3.反复扩张幽门梗阻和功能障碍未能控制症状[5，43]。4.使用覆膜支架治疗恶性瘘管[5，44，45]。5.球囊扩张失败后慢性溃疡疾病导致良性狭窄的非手术患者[5，39，45，46，47]。禁忌一般而言，考虑置入支架的患者通常预期寿命较短（小于6个月）[5，16，45，48，49]。该手术的禁忌症包括：1.穿孔导致腹膜炎2.败血症3.广泛性腹膜癌4.远端小肠梗阻5.肠缺血6.无法纠正的凝血功能障碍治疗方案开放性手术胃空肠造口术已用于这些患者的姑息治疗，但手术风险更高，住院时间更长，尽管吻合术疗效保持时间更长，重复干预较少。腹腔镜胃空肠吻合术是微创的，但仍需要全身麻醉，对这一类脆弱患者群体存在手术风险[50]。使用支架（LAMS）的内窥镜超声引导胃空肠造口术（EUS GJ）是最近开发的一种微创手术，可降低手术风险。然而，它需要很高的技能，在高容量中心之外应用不广泛，并且可能因支架错位而复杂化[51]。放置肠内支架（内镜或介入放射学）是一种微创、安全的手术，可快速有效地缓解症状，住院时间短，但通畅时间较短，需要额外的手术。治疗/技术置入胃十二指肠支架的常用途径是经口途径，交换、定位和支架释放，可在透视或联合内镜下进行[1，5，16，45，49]。 透视是必不可少的，因为它可以准确地定位和放置支架[1，5，52]。该手术可在清醒镇静或全身麻醉下进行[1，5，53]。术前一天，应插入鼻胃管以帮助胃减压，从而使介入器械更容易通过胃。将患者置于侧卧位，或罕见情况下，置于仰卧位，反向特伦德伦堡体位，以降低误吸风险。咽部使用利多卡因麻醉。将导管（90-100 cm，通常为 5 或 6-Fr 多用途导管）和亲水导丝送至狭窄的近端，标准导丝/导管技术穿过狭窄。成功交换后，进行十二指肠造影（使用造影剂和空气）以显示狭窄远端的正常十二指肠。一旦导管通过空肠端狭窄，送入260 厘米（或更长，最长 450 厘米）的刚性钢丝，以协助支架输送。在支架释放之前，使用导管回拉做十二指肠造影以观察病变位置。在透视引导下放置适当大小的十二指肠支架（最小直径18mm，支架长度至少比狭窄段长度长4cm）[5，52，53]。 较长的支架是首选，因为它们更符合十二指肠的生理曲度，并且可以完全覆盖狭窄段[1，5，39]。在非常狭窄的情况下，可能需要预扩张;由于存在穿孔风险，这項操作需要谨慎进行。必要时可后扩，以实现最大的管腔增益，但这个操作应该在放置覆膜支架的情况下进行;对于裸支架，可能存在穿孔的风险。如果需要放置多个支架以完全覆盖病变，应首先将远端支架部署在十二指肠的直段，以减少肠壁梗阻或侵蚀的可能性。支架需要充分重叠（至少2-3cm），以减少肠蠕动引起支架分离[5， 44， 45， 48， 49]。支架置入后，注射造影剂评估支架的位置并排除穿孔。在某些情况下，内窥镜的支持可能是有用的，特别是当导管/导丝在胃中不断盘绕时[1，5，49，52]。此外，内窥镜检查可以直接观察到狭窄，Dsa透视和内窥镜可混合使用。一旦通过病变段，支架的放置始终在透视引导下进行，以确保准确放置支架[1，5]。对于梗阻性黄疸患者，如果胃十二指肠狭窄已延伸至累及Vater壶腹，应考虑同时放置胆道支架和十二指肠支架[5，55]。胆道支架应在十二指肠支架之前放置，以确保支架并排位于十二指肠腔内[5，54]。另一种方法是通过十二指肠支架的网眼放置胆道支架[41，48]。治疗后和随访胃十二指肠支架置入后，患者在最初的6小时内保持禁食。持续监测是否有腹膜炎的体征。可以在6小时后开始流体饮食，然后在接下来的12-24小时内进行流质饮食，进展为软饮食，并在经过适当培训的营养师的帮助下开始固体饮食。建议他们吃一小口，慢慢吃，好好咀嚼食物。酱汁和/或黄油可用于滋润食物。另外建议在用餐时摄入碳酸饮料，以帮助维持支架通畅[1，5，52]。一些医生仍然建议使用造影剂进行上消化道检查，以评估支架位置、通畅性和病变覆盖的充分性。一旦在支架远端看到造影剂，且无造影剂外渗证据，则认为该手术成功完成[5]。出院后，患者在门诊接受复查，对出现症状或出现并发症的患者进行额外的影像学检查。结果表3总结了各种已发表的结果。标准结果技术成功94–97%临床成功71–91%最终缓解症状的时间3.0–3.7 天出院生存4–13 周技术成功技术成功被定义为跨越狭窄并在狭窄部位成功放置支架。少数病例由于解剖结构复杂或扭曲、高度狭窄或胃扩张内成环状，而手术不成功。因此，这些患者可能需要接受旁路手术[5，16，41，56，57]。临床成功临床成功定义为支架置入后症状消退或改善[5，16]。高达90%的患者在术后一天可耐受口服食物[16，53，58]。在达到这一水平的情况下，支架通畅的中位时间为279日[58]。在一组患者中，尽管技术上取得了成功，但症状并未缓解，还是饮食困难。部分原因可能是由于慢性胃梗阻缺乏推进性蠕动、未确诊的远端小肠狭窄或神经（乳糜泻）肿瘤受累引起的功能性胃出口梗阻（GOO）[1，5，16，41，46，53，59]。出院生存患者通常在支架置入后几天内出院回家或送往临终关怀医院。在成功进展到软饮食或固体饮食后，患者可以过上相对独立的饮食生活[5，60]。他们在诊所接受随访，如果他们在复查前出现症状，建议他们就医。并发症报告的发病率在11%-43%之间[16，61]。最常见的并发症是支架阻塞。大多数病例是进食、肿瘤向内生长和肿瘤压迫的原因[5]，出现症状复发的患者需要内镜检查。肿瘤向内生长或过度生长的患者可能适合同轴置入额外的支架。二级支架的通畅率在80%-100%之间[5，39]。穿孔是一种危及生命的重大并发症，可能需要紧急手术干预。早期穿孔（<24小时）可能是导丝操作（通常无后遗症）或球囊扩张（通常需要手术）的结果[1，5，39]。晚期穿孔（>24小时）是由支架侵蚀肠壁引起的[5，41，42，45]。在大多数情况下，出血是轻微的，应保守治疗[5，62]。患有外生性血管肿瘤的患者更容易发生危及生命的出血，因为支架置入可压迫肿瘤导致坏死或溃疡。支架迁移更常与覆膜支架有关[5，60]。近端移位支架可通过内镜取回，远端移位支架可保守治疗[5，40]。然而，如果它们的迁移导致肠梗阻，则需要手术干预[5，41]。支架置入术后腹痛的严重程度通常为轻度或中度，可在支架置入后持续长达72小时[5，56，57]。胆道相关并发症虽然不常见，但已有报道，包括胆道梗阻、胆管炎和瘘管形成[1，5，56]。十二指肠第二节肿瘤患者特别容易发生胆道梗阻，可能需要经皮经肝插入金属胆道支架[5，42]。胆道并发症的管理很困难，并且因病例而异。胃十二指肠支架设计一般来说，建议使用没有膜的SEMS来治疗胃十二指肠梗阻，因为它们具有低迁移率并避免支架覆盖Vater壶腹，从而避免胆道梗阻。没有腹膜的支架容易发生肿瘤向内生长。然而，由于大多数接受胃十二指肠支架的患者的预期寿命较短[5，39，52]，因此没有膜的支架的梗阻并不常见[5，41，46]。腹膜支架可抵抗肿瘤向内生长，但支架更硬，使其难以在远端放置。它们需要更大直径的输送系统，并且可能会发生支架迁移。此外，如果它们放置在Vater壶腹上，可能会引起胆道梗阻[5]。覆膜SEMS适用于恶性瘘管、穿孔或术后渗漏的治疗（表4）。胃十二指肠支架置入术的主要并发症手术死亡率0穿孔< 1%出血< 1%轻微并发症支架梗阻高达 17.2%支架迁移2.7%裸支架;覆膜支架 10–25%疼痛2.5%胆道并发症1.3%半覆膜支架在两个镍钛网状层之间部分被聚四氟乙烯膜覆盖，使支架迁移的概率降低，同时更好地抵抗肿瘤向内生长[1，5]。定义自膨式支架用于保持食道结构（即食道、十二指肠等）允许食物和液体通过食道。支架材料可以是金属（即不锈钢、镍钛合金）或塑料，可以是无膜、部分覆膜或完全覆膜。根据制造商的说法，后者涂有聚氨酯，聚乙烯，聚四氟乙烯（PTFE）或硅胶。今天，大多数使用的自膨胀支架都是金属的（自膨胀金属支架 - SEMS）。食管支架置入术将自膨胀支架放置在狭窄的食管段以缓解症状（主要是吞咽困难）的手术。胃十二指肠支架置入术将自膨胀金属支架放置在内源性或外源性胃十二指肠梗阻病变上以缓解症状的手术。胃出口梗阻胃出口或十二指肠梗阻性病变导致胃排空受损（最常见的是胃十二指肠癌）引起的阻塞性胃胀。上消化道支架置入成功定义为在病灶上成功放置支架。临床成功定义为插入SEMS后症状缓解或经口摄入饮食改善[1，2，11]。参考文献：Diamantopoulos, A., Choudhury, S.R., Irani, F.G. et al. CIRSE Standards of Practice on Oesophageal and Gastroduodenal Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol (2023). https://doi.org/10.1007/s00270-023-03395-0END 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。